Einwilligungserklärung für die Durchführung des Corona-Antigen-Schnelltests (kostenloser Bürgertest)

  • Hiermit stimme ich zu, die Dienstleistung eines Corona- Antigen-Schnelltest in Anspruch zu nehmen, entnommen durch Corona Schnelltest Aurich in Kooperation mit den Ärzten Eimo Habben, Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Notfallmedizin der Hausarztpraxis Schirum in Aurich, sowie Dr. Timo Andreas Habben, Assistenzarzt der Inneren Medizin in Aurich. Dazu wird mir von geschultem Personal ein Rachenabstrich entnommen, dieser wird anschließend ausgewertet. 
  • Hiermit erkläre ich, dass die Dienstleistung mein ausdrücklicher Wunsch ist, den ich in freier Entscheidung getroffen habe und bestätige. o Ich bin hiermit informiert worden, dass Corona Schnelltest Aurich und die kooperierenden Ärzte ausdrücklich keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten NADAL® COVID-19 IgG/IgM oder Clongene COVID 19 Ag (oder vergleichbar) Schnelltest übernehmen. 
  • Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt und dass ein positives Ergebnis vom Arzt an das Gesundheitsamt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass ein positives Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten sowie meine persönlichen Daten (Vor- und Nachname sowie Geburtsdatum, Geschlecht, Nationalität, telefonische Kontaktdaten, E-Mailadresse, Anschrift der Hauptwohnung oder des gewöhnlichen Aufenthaltsortes und, falls abweichend: Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes des Teilnehmers) an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet wird. 
  • Diese Erklärungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber Corona Schnelltest Aurich schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgte Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen den Ärzten und Corona Schnelltest Aurich mehr statt.


Einwilligungserklärung und Kostenvereinbarung (kostenpflichtige Leistungen)

  • Hiermit stimme ich zu, die Dienstleistung eines Corona- Antigen-Schnelltest in Anspruch zu nehmen, entnommen durch Corona Schnelltest Aurich in Kooperation mit den Ärzten Eimo Habben, Facharzt für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Notfallmedizin der Hausarztpraxis Schirum in Aurich, sowie Dr. Timo Andreas Habben, Assistenzarzt der Inneren Medizin in Aurich. Dazu wird mir von geschultem Personal ein Rachenabstrich entnommen, dieser wird anschließend ausgewertet. 
  • Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Kosten für den Corona-Antigen-Schnelltest, den ich im Greenkerweg 3, 26605 in Aurich vornehmen lasse, von mir selbst zu tragen sind. Ich bin darüber informiert, dass die Kosten des Corona-Antigen-Schnelltest möglicherweise nicht oder nicht vollständig von meiner Krankenkasse oder von meinem Arbeitgeber erstattet werden.
  • Dennoch erkläre ich, dass die Dienstleistung mein ausdrücklicher Wunsch ist, den ich in freier Entscheidung getroffen habe und bestätige. Mit dem Gesamtpreis von 29,95 Euro (inkl. MwSt.) bin ich einverstanden. Alle angegebenen Preise sind Endpreise. 
  • Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Zahlung der Dienstleistung an Corona Schnelltest einverstanden. 
  • Ich stimme zu, dass Corona Schnelltest Aurich die Leistungen im eigenen Namen in Rechnung stellt und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten einverstanden. Im Fall einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung kann der Arzt als Zeuge gehört werden. Insoweit entbinde ich den Arzt hiermit zugleich auch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
  • Diese Erklärungen können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber Corona Schnelltest Aurich schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgte Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen den Ärzten und Corona Schnelltest Aurich mehr statt. 
  • Ich bin hiermit informiert worden, dass Corona Schnelltest Aurich und die kooperierenden Ärzte ausdrücklich keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten NADAL® COVID-19 IgG/IgM oder Clongene COVID 19 Ag Schnelltes übernehmen. 
  • Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt und dass ein positives Ergebnis vom Arzt an das Gesundheitsamt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass ein positives Testergebnis an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet wird. 
  • Für den Fall, dass ich für mehrere Personen Tests kaufe, erkläre ich, dass ich die Einwilligung zu den hier aufgeführten Erklärungen in dieser Einwilligungserklärung und zur Kostenvereinbarung und dem Gesamtpreis von 29,95 Euro (inklusive aller angegebenen Preise sind Endpreise) von den weiteren Personen, für die ich buche, eingeholt habe. Sie können diese Erklärungen jederzeit widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgte Verarbeitung nicht berührt.